Registrace na 17. kongres ČLS JEP
	Titul (před jménem):
	* Jméno:
	* Přijmení:
	Titul (za jménem):
	* Ulice:
	* Město:
	* PSČ:
	* Telefon:
	* Email:
	* Datum narození (pouze sestry):	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Leden Únor Březen Duben Květen Červen Červenec Srpen Září Říjen Listopad Prosinec 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
	* Registrační poplatek:	Lékař - opožděná úhrada od 17.3. - 1200 Kč Lékař - úhrada na místě - 1400 Kč Sestra - opožděná úhrada od 17.3. - 800 Kč Sestra - úhrada na místě - 1000 Kč
	* Způsob platby:	Převodem z účtu číslo účtu: 198678537/0300, variabilní symbol 0803 (do poznámky prosím uveďte příjmení účastníka) Prosíme o zaslání kopie bankovního výpisu, urychlí se tím vyřízení Vaší objednávky. Pro platby ze Slovenské republiky: IBAN: CZ30 0300 0000 0001 9867 8537, BIC: CEKOCZPP   Poštovní poukázkou typu A na číslo účtu 198678537/0300 variabilní symbol 0803 (do poznámky prosím uveďte příjmení účastníka)   Kreditní kartou pro platbu kreditní kartou si prosím stáhněte tento formulář, vyplňte jej a zašlete nejlépe faxem na 257 007 622   Hotově zvolte v případě že budete platit na místě konání kongresu
	* Kontrolní kód:

Registrační poplatek zahrnuje: účast na vědeckém programu a doprovodné výstavě firem, tiskové materiály, občerstvení během kávových přestávek, oběd, vstupenku na výstavu Pragomedica a DPH.